„Keine Diagnose durch die Hose“ – Teil 2: Anamnese

Im ersten Teil sind wir auf die umfangreichen Vorbereitungen eingegangen, welche vor der gründlichen Anamnese durchgeführt werden sollten.

Nun kommen wir zum Inhalt und Ablauf: Was gehört inhaltlich zu einer Anamnese und was sollte erfragt werden?

Generell gilt: Fragen zum aktuellen Gesundheitszustand als auch zur medizinischen Vorgeschichte sind nur zulässig, wenn sie zur medizinischen Diagnostik oder zur Behandlung erforderlich sind.

Aktuelle Anamnese

Die Anamnese beginnt quasi mit der Erhebung identifizierbarer Daten. Dazu gehören Name, Vorname und Geburtsdatum. All das, was der Patient selbst über seine eigene Krankengeschichte berichtet hat, nennt man Eigenanamnese. Dabei schildert er Ihnen seine subjektiven Hauptsymptome, welche Sie stichpunktartig dokumentieren und anhand der fünf Ws hinterfragen.

1. Was führt Sie zu mir?
2. Wo genau befinden sich die Schmerzen?
3. Wann entstanden die Beschwerden?
4. Wie stark sind diese?
5. Warum?

Weiterführende Fragen schaffen ein tieferes Verständnis für die Beschwerden. Zum Beispiel über die Art und den Verlauf der Symptome. Gibt es auslösende, verschlimmernde, erleichternde Faktoren oder zusätzliche Symptome.

Neben der Akutsymptomatik ist es auch erforderlich, die medizinische Vorgeschichte zu erfragen. Gab es frühere Operationen, Erkrankungen oder Untersuchungen. Hier ist es hilfreich, mit dem Patienten auch einzeln die Organsysteme durchzugehen. Mitunter fallen dann doch einige Vorerkrankungen wieder ein. Fragen Sie auch nach dem Zeitpunkt der Erstdiagnose. Dadurch können chronologische Zusammenhänge zu den jetzigen Beschwerden erstellt werden.

Beispiel:

• „Welche Vorerkrankungen haben Sie?“ (Denken Sie auch an psychische Vorerkrankungen.)
• „Sind Sie früher operiert worden, wenn ja, wann und woran?“
• „Bestehen chronische Krankheiten bei Ihnen?“
• „Haben Sie Allergien oder Unverträglichkeiten?“
• „Welche Erkrankungen gab es im Kindesalter?“
• „Welche Impfungen haben Sie erhalten bzw. welche Vorsorgeuntersuchungen wurden bereits durchgeführt?“

Medikamentenanamnese

Viele Patienten sind zusätzlich auch medikamentös eingestellt und besitzen ein Medikationsschema. Lassen Sie es sich entweder zeigen oder fordern sich dieses im Rahmen eines Konsiliarbriefs beim betreuenden Hausarzt ab. Bei der Medikamentenanamnese ist es erforderlich, den Namen des Wirkstoffs mit Angabe der Wirkstoffdosis, der Einnahmehäufigkeit und der Darreichungsform festzuhalten. Fragen Sie auch nach Bedarfsmedikamenten, welche sich der Patient frei besorgen kann (z.B. Schlaf-, Beruhigungs- oder Schmerzmedikamente), Unverträglichkeiten oder Nebenwirkungen.

Frauen vergessen oftmals die Erwähnung der „Pille“, da diese nicht als Medikament gesehen wird.

Vegetative Anamnese

Bei der vegetativen Anamnese stehen die Körperfunktionen im Vordergrund, die der Körper automatisch regelt. Dazu gehören Atmung, Appetit, Durst, Schlaf, Stuhlgang, Miktion, Fieber, Nachtschweiß und Gewicht.

Auch die gynäkologische Anamnese (Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften und Geburten) sollten bei weiblichen Patienten mit abgefragt werden. Viele Veränderungen können mögliche Symptome auf Erkrankungen sein und sollten deswegen umfangreich abgeklärt werden.

Fragen Sie nach Veränderungen hinsichtlich Qualität, Quantität, Aussehen, Konsistenz, Frequenz-Zunahme oder -Abnahme.

Sucht- und Genussmittelanamnese

Bei dieser Anamnese sollte ein ungestörtes Vertrauensverhältnis zwischen Ihnen und Ihrem Patienten sowie ein gewisses Fein- und Taktgefühl Ihrerseits vorliegen. Das Thema ist oft scham- und schuldbehaftet und vielen Patienten fällt es schwer, darüber zu reden. Sie machen oftmals auch falsche Angaben bzw. bagatellisieren ihren Konsum. Fragen Sie folgende Genuss- bzw. Suchtmittel nach Gebrauch bzw. möglichen Missbrauch ab:

• Nikotin
• Alkohol
• Drogen

Um eine mögliche Alkoholabhängigkeit abzuschätzen, nutzen Sie den einfachen anamnestischen CAGE-Test aus vier Fragen. Herangezogen werden dabei u.a. Schuldgefühle bzgl. des Alkoholkonsums und Bestrebungen, den Konsum zu reduzieren.

1. Cutting down: „Hatten Sie schon einmal das Gefühl, Ihren Alkoholgenuss reduzieren zu müssen?“
2. Annoyance by criticism: „Waren Sie über Kritik an Ihrem Trinkverhalten verärgert?“
3. Guilty feelings: „Hatten Sie wegen Ihres Trinkkonsums Schuldgefühle?“
4. Eye opener: „Haben Sie morgens Alkohol konsumiert, um die Leistungsfähigkeit zu steigern oder den morgendlichen Kater loszuwerden?“

Sexualanamnese

Auch dies ist für viele Patienten ein delikates Thema und daher empfiehlt es sich für Sie als Therapeut, die Notwendigkeit der Anamnese kurz zu erläutern. Wenn es also relevant für die Anamneseerhebung ist, sollte daher eine Sexualanamnese durchgeführt werden, bei der die Themen offen und ohne jede Wertung zur Sprache kommen können.

Familien- und Sozialanamnese

Beides dient der Erfassung etwaiger Stressoren oder Risikofaktoren, aber auch Ressourcen und gibt Ihnen Hinweise auf mögliche Belastungen im beruflichen und familiären Umfeld.

Beispiel:

• „Gibt es physische oder psychische Belastungen am Arbeitsplatz?“
• „Wie sind Ihre Arbeitszeiten? Arbeiten Sie im Schichtdienst?“
• „Wie sieht Ihr Wohnumfeld aus?“
• „Gibt es familiär gehäuft auftretende Erkrankungen?“
• „Leben Sie allein oder in einer Partnerschaft?
• „Gab es erst kürzlich Life Events?“

Eruieren Sie auch bei besonderen Belastungssituationen psychopathologische Auffälligkeiten und führen Sie eine Suizidanamnese durch.

War Ihr Patient in vorangegangenen Reisen in Tropengebieten, empfiehlt es sich zusätzlich eine Reiseanamnese durchzuführen. Gerade bei unklarem Fieber, Durchfallerkrankungen oder Hautveränderungen sollte nach einem Aufenthalt im Ausland gefragt werden.

Dokumentation

Zum Abschluss einer erhobenen Anamnese erfolgt die Dokumentation.

Was dabei alles berücksichtigt werden muss und wofür diese wichtig ist, erkläre ich im Blog „Wer schreibt, der bleibt“.

Hier geht’s zum ersten Teil der Blogbeitragsreihe „Keine Diagnose durch die Hose”.

Quellen

• Dagmar Dölcker: Prüfungstraining körperliche Untersuchung für Heilpraktiker; Urban & Fischer, 3. Auflage
• Pflege Heute; Urban & Fischer, 1. Auflage
• „Therapeutische Gesprächsführung“ Skript der Deutschen Heilpraktikerschule
• „Sucht und Abhängigkeit“ Skript der Deutschen Heilpraktikerschule
• https://next.amboss.com/de/article/En08Eg
• https://flexikon.doccheck.com/de/Reiseanamnese

Dieser Beitrag wurde von Enikö Orbán, Geschäftsleiterin Ausbildung der Deutschen Heilpraktikerschule Leipzig, verfasst.